Съобщавайте за странични ефекти

ДОКЛАДВАНЕ НА НЕЖЕЛАНА ЛЕКАРСТВЕНА РЕАКЦИЯ

ОПИСАНИЕ НА НЕЖЕЛАНАТА РЕАКЦИЯ:* ДАТА НА ПОЯВА НА НЕЖЕЛАНАТА РЕАКЦИЯ:*

ПЪЛНИ ИМЕНА:*

ПОЛ

МЪЖ ЖЕНА

ГОДИНА НА РАЖДАНЕ/ ВЪЗРАСТ:*

ТЕЛЕФОН:* E-MAIL:*

АДРЕС:* ДОПЪЛНИТЕЛНА ЗДРАВНА ИНФОРМАЦИЯ (хронично заболяване, алергия, бременност...):

ИМЕ НА ЛЕКАРСТВЕНИЯ ПРОДУКТ:*

ПРОДУКТЪТ Е ПРИЕТ ОТ: ПРОДУКТЪТ Е ПРИЕТ ДО:

ДНЕВНА ДОЗА: ПАРТИДЕН НОМЕР:

ИЗПОЛЗВАНИ ДРУГИ ЛЕКАРСТВЕНИ ПРОДУКТИ:

ИЗЧЕЗНА ЛИ РЕАКЦИЯТА СЛЕД ПРЕКРАТЯВАНЕ ПРИЕМА НА ЛЕКАРСТВОТО:

ПОЯВИ ЛИ СЕ ОТНОВО РЕАКЦИЯТА СЛЕД ПОВТОРЕН ПРИЕМ НА ЛЕКАРСТВОТО: